Capítulo 10 — Medicações ansiolíticas não ISRS/IRSN em crianças e adolescentes

Contexto histórico

Os benzodiazepínicos foram introduzidos na prática clínica no início da década de 1960 e rapidamente se tornaram medicamentos amplamente utilizados. Entre 1968 e 1982, foram emitidas aproximadamente 68 milhões de prescrições nos Estados Unidos. Inicialmente considerados relativamente seguros e eficazes, tiveram o potencial de abuso e dependência progressivamente reconhecido, e as prescrições começaram a diminuir na década de 1980.

Uso na infância e adolescência

O uso em crianças e adolescentes requer cautela especial, historicamente por preocupação com abuso, dependência, efeitos adversos comportamentais, efeitos sobre a cognição, sedação e possibilidade de reações paradoxais. Ainda assim, mantêm algumas aplicações clínicas pediátricas: ansiedade, distúrbios do sono, procedimentos médicos, condições neurológicas específicas e algumas situações psiquiátricas selecionadas. A literatura pediátrica é bem mais limitada do que a de adultos.

Contraindicações e precauções

• História de abuso ou dependência de substâncias: evitar em pacientes com predisposição a abuso de substâncias, alcoolismo ou dependência psicológica; o texto ressalta a possibilidade de dependência psicológica e fisiológica.
• Gravidez: cautela importante, com risco de malformações e de alterações associadas à exposição fetal, além da passagem transplacentária.
• Crianças pequenas: risco de sedação, alterações respiratórias, hipotonia, prejuízo da alimentação e reações comportamentais paradoxais.

Interações medicamentosas

Há interação com álcool, barbitúricos, opioides, antidepressivos e outros depressores do sistema nervoso central, com efeitos aditivos ou potencializadores sobre o SNC. Também são descritas interações farmacocinéticas: alguns medicamentos interferem no metabolismo oxidativo hepático, aumentando a concentração e prolongando os efeitos.

Suspensão

A interrupção abrupta pode produzir abstinência — ansiedade, insônia, irritabilidade, alterações comportamentais, manifestações autonômicas e, em situações mais graves, sintomas neurológicos. Após uso continuado, a retirada deve ser gradual. Os sintomas de abstinência podem ser confundidos com recorrência ou piora do transtorno original.

Meias-vidas aproximadas apresentadas no capítulo

• Alprazolam: 12–15 h
• Clordiazepóxido: 24–48 h
• Clonazepam: 18–50 h
• Clorazepato: aproximadamente 48 h
• Diazepam: 20–50 h
• Estazolam: 8–24 h
• Flurazepam: 47–100 h
• Lorazepam: 10–20 h
• Oxazepam: 4–10 h
• Prazepam: 30–100 h
• Quazepam: 39 h
• Temazepam: 9–12 h
• Triazolam: 1,5–5,5 h

O capítulo ressalta que a aprovação regulatória varia conforme indicação e faixa etária.

Clordiazepóxido

Historicamente estudado em crianças e adolescentes. Em um estudo com 130 pacientes, com idades aproximadamente entre 2 e 17 anos, foram avaliadas diferentes doses em quadros diversos (hiperatividade, medo, terrores noturnos, enurese, dificuldades de leitura e linguagem, problemas comportamentais). Houve algum benefício em determinados pacientes, mas com importantes limitações metodológicas, piora comportamental em alguns casos e efeitos adversos como irritabilidade, alterações comportamentais, hiperatividade e efeitos paradoxais.

Diazepam

Estudos antigos, com diferentes diagnósticos psiquiátricos e comportamentais, mostraram respostas favoráveis em alguns trabalhos, mas com limitações metodológicas relevantes. Destaque para reações paradoxais: aumento da agitação, desinibição, alterações comportamentais e piora de determinados sintomas.

Alprazolam

Estudado em crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade de separação, transtorno de ansiedade generalizada e outros quadros ansiosos, comparado com placebo. Houve melhora em diferentes grupos, mas não foi demonstrada diferença estatisticamente significativa consistente favorecendo o alprazolam. Em outros contextos clínicos, os resultados são limitados por amostras pequenas, heterogeneidade diagnóstica, metodologia e ausência de replicação, além de efeitos adversos e respostas paradoxais.

Clonazepam

No transtorno do pânico em adolescentes, houve alguma melhora, mas com amostra pequena e evidência insuficiente. Em transtornos de ansiedade na infância, observaram-se alguns respondedores, ausência de resposta em outros, efeitos adversos e limitações metodológicas. Há ainda relato de adolescente com transtorno obsessivo-compulsivo refratário que apresentou melhora com clonazepam — evidência de relato clínico, não generalizável.

Síntese das evidências

A evidência pediátrica é limitada: os estudos são poucos, frequentemente antigos, com amostras pequenas, heterogeneidade diagnóstica e nem sempre adequadamente controlados. Somam-se preocupações com sedação, comprometimento cognitivo, dependência, abstinência, abuso, desinibição e reações paradoxais. Os ensaios randomizados disponíveis não sustentam claramente a eficácia dos benzodiazepínicos para o tratamento crônico dos transtornos de ansiedade pediátricos.

Características gerais

A buspirona é apresentada como alternativa ansiolítica não benzodiazepínica, com perfil farmacológico próprio e atuação relacionada aos receptores serotoninérgicos — não é simplesmente outro sedativo.

Farmacocinética

É rapidamente absorvida, com pico plasmático aproximadamente entre 40 e 90 minutos e meia-vida de eliminação relativamente curta. A farmacocinética foi estudada em crianças, adolescentes e adultos, com diferenças relacionadas à idade na exposição ao medicamento — relevantes para interpretar doses e concentrações plasmáticas na população pediátrica.

Interações

A buspirona não deve ser utilizada com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Também há interações com outros medicamentos capazes de modificar suas concentrações.

Transtornos de ansiedade e TAG

Nos estudos com crianças e adolescentes, comparando buspirona e placebo com escalas de avaliação clínica, alguns pacientes melhoraram, mas não foi demonstrada superioridade consistente e estatisticamente significativa sobre o placebo. Nos estudos de transtorno de ansiedade generalizada houve redução de sintomas em diferentes grupos, sem diferença consistente entre buspirona e placebo.

Efeitos adversos

Tontura, cefaleia, náusea, sintomas gastrointestinais, sonolência, alterações relacionadas ao sono e sintomas comportamentais em alguns pacientes. Houve abandono de estudos por efeitos adversos, mas de maneira geral a buspirona foi considerada relativamente bem tolerada.

Outros contextos

• Transtorno do espectro autista: alguns trabalhos sugeriram melhora em determinados sintomas, com resultados não uniformes, dependentes da dose, do desfecho e da amostra; achados promissores, mas não definitivos.
• Irritabilidade, agressividade e comportamento disruptivo: alguns pacientes melhoraram, com limitações de amostra e desenho.
• TDAH: houve redução de sintomas em alguns estudos, inclusive comparação com metilfenidato e avaliação de buspirona associada ao metilfenidato, com melhora em determinados parâmetros — sem estabelecer a buspirona como tratamento padrão.
• Bruxismo: relato de adolescente com bruxismo associado à fluoxetina que melhorou com buspirona, com recorrência após interrupção e nova resposta ao reintroduzir.

• Evidência pediátrica: limitada em ambas as classes.
• Estudos em ansiedade pediátrica: benzodiazepínicos — poucos e frequentemente antigos; buspirona — existem estudos controlados, mas com resultados pouco convincentes.
• Eficácia consistente sobre placebo: não estabelecida em nenhuma das duas.
• Sedação: preocupação importante com benzodiazepínicos; menor destaque para a buspirona.
• Dependência: preocupação central com benzodiazepínicos; não apresentada como problema equivalente com a buspirona.
• Abstinência: importante com benzodiazepínicos; não recebe o mesmo destaque com a buspirona.
• Reações paradoxais: descritas com benzodiazepínicos, especialmente comportamentais; não são preocupação central com a buspirona.
• Evidências em outros transtornos: benzodiazepínicos — algumas aplicações específicas; buspirona — TEA, TDAH, irritabilidade/agressividade e outros contextos investigados.