Capítulo 3 — Consciência

1. Ideia central do capítulo

O capítulo trabalha a consciência não apenas como “estar acordado”, mas como a capacidade de o sujeito tomar conhecimento de si mesmo, do mundo, do tempo, do espaço e da realidade em determinado momento.

Em psiquiatria, especialmente na infância, consciência precisa ser entendida de forma desenvolvimentista. Uma criança pequena não tem a mesma consciência de si, do tempo, do espaço e da realidade que um adolescente ou adulto. Por isso, ao avaliar “desorientação” ou alteração da consciência em criança, é obrigatório considerar a idade e o estágio cognitivo.

A mensagem central é:

Consciência = clareza + amplitude + organização da experiência psíquica no tempo, no espaço, no corpo e na relação Eu–mundo.

2. Consciência moral x consciência psicológica

O capítulo começa diferenciando dois sentidos da palavra consciência.

Consciência moral

É o sentido ético do termo. Está ligada à ideia de:

• culpa;

• responsabilidade;

• deveres;

• direitos;

• juízo moral;

• consciência do certo e errado.

Esse não é o foco principal da semiologia psiquiátrica.

Consciência psicológica ou psiquiátrica

É o sentido usado no exame psíquico. Refere-se à capacidade de o sujeito tomar conhecimento da realidade em um dado momento.

Aqui entram:

• conhecimento de si;

• percepção do ambiente;

• contato com a realidade;

• vivência do tempo;

• vivência do espaço;

• separação entre Eu e Não Eu;

• capacidade reflexiva;

• organização das experiências psíquicas.

Em termos simples: consciência é aquilo que permite que a pessoa diga, mesmo que implicitamente: “eu sou eu, estou aqui, neste momento, diante deste mundo, percebendo e vivendo isso.”

3. A consciência como “máquina fotográfica”

O capítulo usa uma metáfora muito boa para entender as alterações da consciência: a consciência seria como uma máquina fotográfica.

Ela tem três componentes:

1. Luminosidade

Corresponde à clareza da consciência.

Quando a luminosidade está preservada, a pessoa percebe bem a si mesma e o ambiente. Quando diminui, a experiência fica turva, confusa, pouco nítida.

Na clínica, isso aparece como:

• sonolência;

• lentificação;

• dificuldade de apreender o ambiente;

• perplexidade;

• confusão;

• redução da lucidez.

2. Profundidade de campo

Corresponde à amplitude do campo da consciência.

Uma consciência ampla consegue abarcar vários elementos da experiência. Quando há estreitamento, o sujeito fica preso a um conteúdo, ideia, afeto, imagem ou impulso, perdendo a capacidade de integrar o restante da realidade.

Isso ajuda a entender o estreitamento patológico da consciência.

3. Sequência das imagens

Corresponde à ordem temporal da vida psíquica.

A consciência não é só um retrato parado. Ela organiza as vivências em sequência: antes, agora, depois. Quando essa sequência se altera, podem surgir desorientação, confusão, fragmentação da memória e alteração da vivência temporal.

4. Características formais da consciência do Eu

O capítulo traz Jaspers para falar da consciência do Eu, isto é, a capacidade de saber-se como si mesmo.

São quatro características principais:

1. Atividade

É a vivência de que sou eu quem age, sente, percebe, fala e experimenta.

Exemplo clínico alterado: experiências de passividade, como “meus pensamentos são controlados” ou “meus atos não são meus”.

2. Unidade

É a sensação de ser um só Eu naquele momento.

A pessoa se percebe como uma unidade, e não como fragmentos desconectados.

3. Identidade

É a sensação de continuidade: sou o mesmo antes, agora e depois, apesar das mudanças ao longo da vida.

4. Oposição Eu / Não Eu

É a capacidade de diferenciar o que pertence ao Eu e o que pertence ao mundo externo.

Essa distinção é fundamental para o teste de realidade.

5. Desenvolvimento da consciência na criança

Essa é uma parte muito importante para a residência.

A criança não nasce com consciência plenamente estruturada. Ela desenvolve progressivamente:

• consciência corporal;

• consciência do outro;

• consciência do espaço;

• consciência do tempo;

• consciência de si;

• consciência da realidade.

No início, há uma indiferenciação entre Eu e mundo. O bebê não separa claramente o próprio corpo, o outro e o ambiente. Aos poucos, pelas experiências sensório-motoras, ele começa a perceber o próprio corpo, o objeto, o outro e a permanência das coisas.

Primeiros meses

Por volta dos primeiros meses de vida, surgem formas iniciais de orientação para o mundo externo. O capítulo cita manifestações como sorriso e raiva como sinais de relação com o objeto.

Por volta de 6 meses

As experiências passam a se organizar melhor em torno dos objetos e das pessoas que cuidam da criança. O bebê começa a delimitar melhor o outro em relação a si mesmo.

Final do primeiro ano

Com deambulação, linguagem inicial e socialização familiar, há grande transformação da vivência do mundo infantil. A criança passa a agir mais ativamente sobre o ambiente.

Por volta de 2 anos e meio

A criança já pode ter uma imagem de si mais consistente, caminhando para uma consciência do Eu mais clara.

Por volta dos 6 anos

A individualização se torna mais evidente. A criança já começa a organizar melhor sua posição no mundo, embora ainda esteja distante da consciência abstrata do adolescente e do adulto.

6. Consciência do espaço

O capítulo distingue dois modos de vivência espacial.

Espaço orientado

É o espaço percebido de forma sensorial e objetiva. Envolve:

• distância;

• posição;

• limites;

• direção;

• localização;

• relação entre objetos.

Esse espaço depende da coordenação entre percepção, movimento e experiência corporal.

Espaço sintonizado

É o espaço vivido emocionalmente.

O mesmo ambiente pode parecer amplo, sufocante, vazio, ameaçador ou acolhedor, dependendo do estado afetivo do sujeito.

Esse ponto é interessante para psicopatologia: o espaço interno pode ser vivido como cheio, vazio, expandido ou retraído. Isso ajuda a entender algumas vivências de angústia, depressão, retraimento, estranheza ou despersonalização.

7. Consciência da realidade

A consciência da realidade envolve a capacidade de perceber se uma experiência é real, compartilhável e coerente com o mundo.

Quando temos uma experiência estranha, fazemos checagens:

• comparo com experiências anteriores;

• presto atenção novamente;

• uso a memória;

• confirmo socialmente com outra pessoa;

• avalio se aquilo faz sentido no contexto.

Exemplo simples: vejo algo estranho no canto da sala. Primeiro olho melhor. Depois comparo com o que sei daquele ambiente. Se ainda fico em dúvida, posso perguntar a alguém se também está vendo. Esse processo é parte do teste de realidade.

Na criança, essa capacidade depende do desenvolvimento cognitivo. Por isso, não dá para exigir de uma criança pequena o mesmo teste de realidade de um adulto.

Ponto de prova:

A checagem da realidade só se torna mais viável a partir do período de operações concretas, aproximadamente entre 6 e 7 anos.

Antes disso, fantasia, pensamento mágico, jogo simbólico e imaginação precisam ser diferenciados cuidadosamente de psicopatologia.

8. Desenvolvimento do mundo da criança

O capítulo usa três termos importantes para falar da relação da criança com o mundo.

Umwelt — mundo biológico

É o mundo das necessidades básicas, impulsos, instintos e ambiente natural.

É mais dominante quanto menor a criança.

Inclui fome, sono, conforto, dor, temperatura, necessidade de cuidado e sobrevivência.

Mitwelt — mundo dos seres

É o mundo das relações com outras pessoas.

Começa muito cedo na relação mãe-bebê, depois se amplia para família e comunidade.

O capítulo sugere uma progressão:

• primeiro ano: relação mãe-filho e socialização elementar;

• 2 a 3 anos: socialização familiar;

• após 4 anos: socialização comunitária mais ampla.

Eigenwelt — mundo próprio

É o mundo da relação do indivíduo consigo mesmo.

Envolve:

• autoconsciência;

• autorregulação;

• experiência subjetiva;

• projeto próprio;

• significado pessoal atribuído às coisas e pessoas.

Esse mundo próprio se torna mais claro com o desenvolvimento cognitivo e, especialmente, com o pensamento formal.

9. Consciência do tempo

A consciência do tempo é apresentada como uma construção humana complexa. O ser humano organiza passado, presente e futuro dentro da consciência.

O presente não é só um ponto isolado: ele carrega o passado vivido e também expectativas de futuro.

Na criança, a noção de tempo é construída lentamente.

No início

Não há uma ordem temporal única. Há experiências corporais e sensoriais fragmentadas: fome, sono, espera, presença, ausência, satisfação, desconforto.

Período sensório-motor

A criança começa a construir noções de permanência do objeto e causalidade.

Até certo estágio, o bebê ainda não caracteriza bem objeto e sujeito. Depois começa a procurar objetos escondidos, mas a noção de deslocamento e tempo ainda é limitada.

Pré-operatório

Surgem noções como:

• antes;

• depois;

• sucessão;

• simultaneidade.

Mas ainda de forma concreta e dependente da experiência.

Operações concretas

A criança começa a organizar melhor sequências, intervalos e medidas de tempo. Aqui se estrutura melhor o tempo cronológico.

Pensamento formal

Com o pensamento formal, o sujeito passa a pensar possibilidades, consequências, projetos futuros e hipóteses. A vivência do tempo passa a incluir projeto existencial, futuro e sentido pessoal.

Ponto importante:

Avaliar tempo cronológico em criança exige desenvolvimento cognitivo suficiente. Durante operações concretas, pode-se avaliar noção de tempo por sequenciamento de histórias e desenhos.

10. Bases neuroanatômicas citadas

O capítulo cita estruturas relacionadas à vigília e à manutenção do estado consciente.

Sistema Ativador Reticular Ascendente — SARA

O SARA está relacionado ao despertar e às formas de alerta.

Envolve estruturas do tronco encefálico, mesencéfalo, prosencéfalo basal, núcleos da rafe, locus coeruleus e outros sistemas relacionados a neurotransmissores como:

• noradrenalina;

• serotonina;

• acetilcolina;

• histamina.

A ideia principal é que o SARA ajuda a manter o córtex em estado de ativação adequado para vigília e consciência.

Hipotálamo

O hipotálamo aparece ligado à manutenção da vida e da homeostase:

• temperatura;

• composição do sangue;

• ritmos circadianos;

• controle autonômico;

• relação com hipófise;

• respostas adaptativas internas.

Para prova, o mais importante é guardar:

Consciência depende de sistemas de ativação, vigília, homeostase, integração cortical e desenvolvimento cerebral.

11. Semiologia da consciência

Avaliar consciência na criança é difícil porque consciência se mistura com várias outras funções psíquicas:

• atenção;

• memória;

• percepção;

• inteligência;

• orientação;

• linguagem;

• comportamento;

• afetividade.

Por isso, a semiologia da consciência é indireta.

O capítulo cita sinais observáveis:

• expressão fisionômica;

• sonolência;

• fadiga;

• perplexidade;

• bizarria;

• desinteresse;

• dificuldade de apreensão;

• redução do contato com a realidade.

Também sugere perguntas clínicas sobre o episódio vivido, como:

• o que aconteceu;

• desde quando lembra;

• quem estava presente;

• o que sentiu;

• se já aconteceu antes;

• o que acha que tem;

• a que atribui os sintomas;

• o que lembra do dia do problema.

Mas o próprio capítulo ressalta que esse tipo de questionário é pouco adequado para crianças pequenas. Pode ser mais útil em escolares ou adolescentes, especialmente se adaptado com desenho, brincadeiras ou fantoches.

12. Patologias da consciência

O capítulo classifica as alterações da consciência em três grupos:

A. Alterações qualitativas e quantitativas

• estreitamento patológico da consciência.

B. Alterações quantitativas

• obnubilação;

• torpor;

• coma.

C. Alterações qualitativas

• delirium;

• alucinose aguda;

• confusão mental;

• estado crepuscular.

13. Estreitamento patológico da consciência

O estreitamento patológico é uma redução global do campo da consciência.

A pessoa fica com o foco muito restrito, presa a determinados conteúdos, ideias, imagens, afetos ou ações. Outros elementos da realidade ficam inacessíveis.

É como se a consciência perdesse amplitude e profundidade.

Pode ocorrer:

• em estados hipnóticos;

• em histeria;

• em emoções intensas;

• em terror;

• em doenças encefálicas;

• em epilepsias temporais;

• em quadros infecciosos.

Na infância, o capítulo destaca que é raro. Quando aparece, costuma ter base orgânica, especialmente epilepsia temporal ou infecções.

Ponto de prova:

Estreitamento da consciência favorece pseudopercepções, principalmente ópticas.

14. Obnubilação

A obnubilação é uma alteração quantitativa da consciência, mas com conteúdo produtivo. Ou seja: não há apenas redução da lucidez; podem surgir fenômenos psíquicos vivos, incoerentes, ilusórios ou fantasiosos.

Características:

• diminuição da atenção;

• perda ou redução da orientação temporoespacial;

• pensamento empobrecido e lentificado;

• dificuldade de compreensão;

• redução do raciocínio;

• apatia;

• hipomnésia;

• percepção da realidade diminuída ou deformada;

• pseudopercepções;

• ideias absurdas ou incongruentes;

• mundo fantástico;

• perseveração;

• sentimentos penosos ou agraváveis;

• atividade variável, às vezes com agitação.

A memória de fixação pode ficar prejudicada e pode haver amnésia posterior.

O capítulo divide a obnubilação em formas como estado oniroide e embriaguez.

15. Estado oniroide

É uma forma simples de alteração da consciência, próxima da passagem entre sono e vigília.

Características:

• vivência semelhante a sonho;

• mundo fantástico;

• ilusões;

• participação mais passiva;

• pode haver lembrança posterior.

Pode ocorrer:

• na infância;

• em psicoses sintomáticas;

• intoxicações exógenas;

• esquizofrenias;

• epilepsias;

• quadros histéricos em adolescentes e adultos.

Em termos simples: o estado oniroide é uma consciência “sonhante”, com mistura de realidade e fantasia.

16. Embriaguez

A embriaguez é outra forma simples de obnubilação.

Características:

• leve entorpecimento;

• aumento da atividade psíquica;

• exaltação do ânimo;

• desinibição da imaginação;

• loquacidade;

• crítica reduzida;

• sensação de mundo irreal;

• euforia inicial;

• depois tristeza, desgosto ou sono;

• lembrança variável.

Geralmente é produzida por substâncias tóxicas. É rara na infância, mas pode aparecer na adolescência.

17. Torpor

O torpor é uma diminuição ou perda importante da lucidez e da vigília.

Características:

• estímulos externos só são apreendidos com grande esforço;

• atenção exige estímulos intensos;

• desorientação temporal;

• dificuldade intelectual receptiva e produtiva;

• sentimentos indiferenciados ou pouco manifestos;

• ação voluntária praticamente nula;

• pode haver euforia vazia ou humor fracamente disfórico;

• duração de segundos a dias.

Pode aparecer em:

• ausências epilépticas;

• traumatismos cranioencefálicos;

• anóxia;

• tumores;

• abscessos cerebrais;

• infecções;

• intoxicações endógenas ou exógenas.

No torpor, ainda pode haver alguma reação a estímulos fortes, especialmente dolorosos.

18. Coma

O coma é a alteração mais profunda da consciência.

Características:

• ausência de resposta adequada aos estímulos externos;

• impossibilidade de despertar o paciente;

• ausência de atividade psíquica;

• respostas motoras ausentes ou inapropriadas.

O capítulo cita que às vezes pode haver agitação motora e insônia no chamado “coma vigil”, ou uma profundidade extrema no “coma carus”.

Do ponto de vista neurológico, envolve bloqueio das estruturas ativadoras do tronco encefálico, impedindo estimulação adequada do córtex.

Causas citadas

Lesões supratentoriais:

• hemorragia cerebral;

• infarto cerebral;

• hematoma subdural;

• tumor cerebral;

• abscesso cerebral.

Lesões subtentoriais:

• hemorragia protuberancial ou cerebelar;

• infarto;

• tumor;

• abscesso cerebelar.

Alterações metabólicas:

• anóxia ou isquemia;

• hipoglicemia;

• deficiência nutritiva;

• insuficiência ou deficiência orgânica endógena;

• transtornos iônicos ou eletrolíticos;

• envenenamento exógeno;

• infecção;

• comoções e estados pós-ictais.

19. Delirium

O delirium é uma alteração qualitativa da consciência.

O capítulo descreve como uma obnubilação acompanhada de:

• desassossego;

• descontrole de sentimentos;

• labilidade afetiva;

• fantasias;

• alucinações;

• ilusões;

• vivência semelhante a sonho;

• participação ativa em cenas imaginadas;

• angústia;

• terror;

• atos insensatos;

• amnésia parcial ou completa depois do episódio.

Pode ocorrer em:

• intoxicações crônicas;

• doenças febris;

• psicoses infecciosas;

• doenças orgânicas cerebrais;

• epilepsia;

• algumas psicoses endógenas.

Na criança, aparece frequentemente como delirium febril.

Tipos citados:

• delirium prodrômico ou inicial;

• delirium de defervescência;

• delirium de colapso;

• delirium por inanição;

• delirium astênico;

• delirium tremens.

20. Alucinose aguda

É um estado patológico em que a consciência está quase lúcida, com pouca desorientação, mas há alucinações importantes.

Características:

• consciência quase lúcida;

• escassa desorientação;

• alucinações auditivas relevantes;

• alucinações visuais podem ocorrer, mas são menos importantes;

• interpretações falsas;

• ideias persecutórias;

• medo e angústia.

Pode ocorrer em:

• intoxicações crônicas;

• psicoses infecciosas;

• encefalites;

• raramente em psicoses endógenas na infância.

Diferença prática:

No delirium, há rebaixamento/alteração mais evidente da consciência. Na alucinose aguda, a consciência está mais preservada, mas há fenômenos alucinatórios marcantes.

21. Confusão mental

A confusão mental é descrita como um quadro com:

• obnubilação;

• pensamento desordenado;

• perplexidade;

• ilusões;

• falsas percepções;

• afetividade instável;

• desorientação oscilante;

• perseveração;

• incoerência;

• inquietação;

• excitabilidade.

Após remissão, pode restar apenas lembrança tênue.

Ocorre em contextos semelhantes aos do delirium, principalmente em psicoses sintomáticas.

22. Estado crepuscular

O estado crepuscular é uma alteração da consciência em que, à primeira vista, a pessoa pode parecer relativamente normal, mas há um estreitamento importante da vida psíquica.

Características:

• conservação aparente da atividade mental;

• comportamento aparentemente organizado;

• domínio de um conjunto restrito de ideias;

• desconexão do restante da vida psíquica;

• impulsos intensos;

• atos excessivos ou automáticos;

• início e fim bruscos;

• duração de minutos a semanas;

• amnésia posterior frequente;

• quando há lembrança, costuma ser fragmentada.

Pode ocorrer em:

• epilepsia;

• histeria;

• psicoses sintomáticas;

• hidrocefalia;

• tetania.

Diferença importante:

No estado crepuscular, o sujeito pode agir com aparência de precisão e organização, mas está com a consciência alterada e restrita.

23. Orientação e desorientação na infância

O capítulo chama atenção para um ponto muito importante:

Em crianças, “desorientação” deve ser avaliada considerando o desenvolvimento cognitivo.

Às vezes, aquilo que parece desorientação é apenas uma “não orientação” própria da idade.

Por exemplo, uma criança pequena pode não saber dia, mês, ano, sequência temporal ou localização abstrata, não porque esteja confusa, mas porque ainda não desenvolveu plenamente essas noções.

A orientação depende de várias funções:

• percepção;

• memória;

• atenção;

• inteligência;

• juízo de realidade;

• desenvolvimento cognitivo;

• linguagem.

O capítulo divide as desorientações em:

Desorientação apática

Relacionada à desordem da atividade instintiva e dos impulsos.

Desorientação amnésica

Relacionada a alterações de memória.

Desorientação delirante

Relacionada a alterações do juízo de realidade.

24. Pontos principais para prova

1. Consciência psiquiátrica não é consciência moral

Consciência moral é ética, culpa, dever. Consciência psiquiátrica é tomada de conhecimento de si e da realidade em determinado momento.

2. A metáfora da câmera é essencial

• luminosidade = clareza;

• profundidade de campo = amplitude;

• sequência das imagens = ordenação temporal.

3. Consciência do Eu tem quatro características

• atividade;

• unidade;

• identidade;

• oposição Eu / Não Eu.

4. Na infância, consciência é desenvolvimentista

Não se avalia consciência infantil como no adulto.

5. “Desorientação” em criança pode ser apenas imaturidade cognitiva

Sempre considerar idade e estágio do desenvolvimento.

6. Teste de realidade só fica mais consistente a partir das operações concretas

Em geral, a partir de 6–7 anos.

7. O tempo cronológico também depende do desenvolvimento cognitivo

Pode ser avaliado por sequência de histórias, desenhos e organização de antes/depois.

8. Estreitamento patológico reduz o campo da consciência

Favorece pseudopercepções e é raro na infância; quando aparece, pensar em epilepsia temporal, infecções ou base orgânica.

9. Alterações quantitativas

• obnubilação;

• torpor;

• coma.

10. Alterações qualitativas

• delirium;

• alucinose aguda;

• confusão mental;

• estado crepuscular.

11. Delirium na criança pode aparecer como delirium febril

Associado a febre, infecções, intoxicações e doenças orgânicas.

12. Alucinose aguda tem consciência quase lúcida

Diferenciar de delirium, em que a alteração da consciência é mais evidente.

13. Estado crepuscular pode parecer organizado

Mas há restrição da consciência, impulsos intensos e amnésia posterior.

25. Esquema de revisão rápida

Consciência

Definição: tomada de conhecimento da realidade em um momento, com relação Eu–mundo.

Componentes: Clareza, amplitude, sequência temporal, Eu, mundo, corpo, espaço, tempo e realidade.

Metáfora da câmera: Luminosidade = clareza. Profundidade = campo da consciência. Sequência = continuidade temporal.

Consciência do Eu: Atividade, unidade, identidade, oposição Eu/Não Eu.

Desenvolvimento: Bebê: indiferenciação Eu–mundo. Primeiros meses: orientação inicial ao mundo. 6 meses: organização em torno do objeto. 1 ano: locomoção, fala e socialização transformam o mundo infantil. 2 anos e meio: imagem de si. 6 anos: individualização mais clara.

Consciência da realidade: Depende de comparação com experiência anterior, memória, atenção e validação social.

Consciência do tempo: Antes/depois → sucessão → simultaneidade → medida de tempo → tempo cronológico → projeto futuro.

Patologias: Estreitamento patológico. Obnubilação. Torpor. Coma. Delirium. Alucinose aguda. Confusão mental. Estado crepuscular.

26. Roteiro de podcast / aula falada

Hoje vamos revisar o capítulo sobre consciência.

Esse é um capítulo mais difícil porque ele não fala apenas de estar acordado ou dormindo. Ele fala da consciência como uma função psíquica ampla, que permite ao sujeito perceber a si mesmo, perceber o mundo, organizar o tempo, o espaço, a realidade e a relação entre Eu e Não Eu.

A primeira distinção importante é entre consciência moral e consciência psicológica.

Consciência moral é aquela ligada ao certo e errado, culpa, responsabilidade, deveres e direitos. Não é esse o foco principal do exame psíquico.

Na psiquiatria, consciência significa a tomada de conhecimento da realidade em um determinado momento. É a capacidade de estar em contato com o ambiente, perceber o próprio Eu, perceber o mundo externo e organizar a experiência psíquica.

Uma forma didática de entender isso é pensar na consciência como uma máquina fotográfica.

Essa máquina tem luminosidade. A luminosidade corresponde à clareza da consciência. Quando a luminosidade diminui, a experiência fica turva. A pessoa pode ficar sonolenta, perplexa, lentificada, confusa, com dificuldade de compreender o ambiente.

A máquina também tem profundidade de campo. Isso corresponde à amplitude da consciência. Quando a profundidade diminui, a pessoa fica presa a um conteúdo restrito, a uma ideia, a um afeto, a uma imagem ou a um impulso. É isso que ajuda a entender o estreitamento patológico da consciência.

E a máquina tem sequência de imagens. Isso corresponde à organização temporal da vida psíquica. A consciência não é uma fotografia parada; ela organiza antes, agora e depois. Quando essa sequência se altera, aparecem confusão, desorientação e fragmentação da experiência.

Depois, o capítulo fala da consciência do Eu. Aqui, a ideia é: como eu sei que sou eu?

Jaspers descreve quatro características formais da consciência do Eu.

A primeira é a atividade: eu vivo meus atos como meus. Eu sinto que sou eu quem fala, percebe, age e pensa.

A segunda é a unidade: eu me percebo como um só Eu, e não como partes desconectadas.

A terceira é a identidade: eu me reconheço como o mesmo ao longo do tempo. Eu era eu antes, sou eu agora e continuo sendo eu depois, apesar das mudanças.

A quarta é a oposição entre Eu e Não Eu: eu consigo diferenciar o que pertence a mim e o que pertence ao mundo externo.

Essa separação entre Eu e mundo é muito importante para o teste de realidade.

Na criança, tudo isso precisa ser visto em perspectiva desenvolvimentista. A criança não nasce com consciência plenamente formada. No início, há uma indiferenciação entre Eu e mundo. O bebê ainda não separa claramente o próprio corpo, o objeto, o cuidador e o ambiente.

Com as experiências sensório-motoras, ele começa a construir um esquema corporal. Depois começa a perceber o outro, o objeto e o espaço. Aos poucos, vai organizando a noção de si mesmo.

Por volta dos primeiros meses, já aparecem formas iniciais de orientação ao mundo externo. Por volta dos seis meses, as experiências se organizam melhor em torno do objeto e dos cuidadores. No final do primeiro ano, com locomoção, fala e socialização, há uma transformação importante do mundo infantil. Por volta de dois anos e meio, a criança começa a ter uma imagem de si mais consistente. E, por volta dos seis anos, a individualização fica mais clara.

Isso é fundamental para prova: a consciência infantil não pode ser avaliada como consciência adulta.

Quando o examinador pergunta se a criança está orientada no tempo e espaço, precisa lembrar que uma criança pequena pode não saber dia, mês, ano ou sequência temporal não porque esteja confusa, mas porque ainda não desenvolveu essa capacidade.

O capítulo também fala da consciência do espaço.

Existe o espaço orientado, que é o espaço percebido de forma mais objetiva: distância, posição, limite, direção, localização. E existe o espaço sintonizado, que é o espaço vivido emocionalmente. Um ambiente pode parecer acolhedor, vazio, ameaçador ou sufocante, dependendo do estado afetivo do sujeito.

Isso é importante porque algumas experiências psicopatológicas envolvem justamente alterações do espaço vivido.

Depois vem a consciência da realidade.

A consciência da realidade é a capacidade de perceber se uma experiência é real, coerente e compartilhável. Quando vemos algo estranho, normalmente fazemos uma checagem: olhamos de novo, comparamos com experiências anteriores, usamos a memória, perguntamos a outra pessoa, avaliamos se aquilo faz sentido.

Esse processo é parte do teste de realidade.

Mas, na criança, esse teste depende do desenvolvimento cognitivo. Antes das operações concretas, fantasia, pensamento mágico, faz de conta e realidade podem estar mais misturados. Por isso, a avaliação da realidade fica mais consistente a partir de aproximadamente seis ou sete anos.

O capítulo também descreve três mundos.

O primeiro é o Umwelt, o mundo biológico. É o mundo das necessidades, impulsos, instintos, fome, sono, dor, conforto e sobrevivência. Ele é mais dominante quanto menor a criança.

O segundo é o Mitwelt, o mundo dos seres, das relações. Começa na relação mãe-bebê, depois se amplia para a família e para a comunidade.

O terceiro é o Eigenwelt, o mundo próprio. É a relação do indivíduo consigo mesmo, com sua subjetividade, autorregulação, autoconsciência e significado pessoal.

Esses três mundos formam diferentes dimensões do “ser no mundo”.

Depois o capítulo fala da consciência do tempo.

O tempo, para o ser humano, não é apenas uma medida de relógio. Ele organiza passado, presente e futuro. O presente carrega experiências anteriores e também expectativas futuras.

Na criança, a noção de tempo é construída devagar. No início, há experiências corporais e sensoriais fragmentadas. Depois, no período sensório-motor, a criança começa a construir permanência do objeto e causalidade. No período pré-operatório, aparecem noções como antes, depois, sucessão e simultaneidade. Nas operações concretas, estrutura-se melhor o tempo cronológico. E, no pensamento formal, o sujeito passa a pensar possibilidades, futuro, projeto e consequências.

Para prova, guarde: tempo cronológico e teste de realidade dependem do desenvolvimento cognitivo.

O capítulo também cita bases neuroanatômicas.

O sistema ativador reticular ascendente, ou SARA, está relacionado à vigília e ao alerta. Ele envolve estruturas do tronco encefálico, mesencéfalo, prosencéfalo basal, locus coeruleus, núcleos da rafe e diferentes neurotransmissores, como noradrenalina, serotonina, acetilcolina e histamina.

O hipotálamo aparece como estrutura ligada à homeostase, temperatura, ritmos circadianos, controle autonômico e relação com a hipófise.

Ou seja, a consciência depende de sistemas de ativação, vigília, homeostase, integração cortical e desenvolvimento cerebral.

Agora vamos para a semiologia.

Avaliar consciência é difícil porque ela se mistura com atenção, memória, percepção, inteligência, orientação, linguagem, comportamento e afetividade.

Na clínica, podemos observar expressão facial, sonolência, fadiga, perplexidade, bizarria, desinteresse e dificuldade de apreensão da realidade.

O capítulo também sugere perguntas sobre episódios vividos: o que aconteceu, desde quando lembra, quem estava presente, o que sentiu, se já aconteceu antes, a que atribui os sintomas e o que lembra do dia do problema.

Mas atenção: isso é pouco adequado para crianças pequenas. Pode ser mais útil em escolares e adolescentes, especialmente com desenhos, brincadeiras ou fantoches.

Agora vamos às patologias da consciência.

Primeiro, o estreitamento patológico da consciência.

Ele consiste em uma redução do campo da consciência. A pessoa fica presa a uma ideia, afeto, imagem ou impulso, e perde a capacidade de integrar o restante da realidade. É como se a profundidade de campo da câmera diminuísse.

Pode ocorrer em estados hipnóticos, histeria, emoções intensas, terror, epilepsia temporal, infecções e doenças encefálicas. Na infância é raro. Quando aparece, pensar em base orgânica.

Depois temos a obnubilação.

Na obnubilação, há redução da clareza da consciência, mas também produção de fenômenos psíquicos incoerentes. A pessoa pode ter atenção diminuída, desorientação, pensamento lentificado, dificuldade de compreensão, hipomnésia, apatia, pseudopercepções, ideias absurdas e um mundo fantástico. A memória de fixação pode falhar e pode haver amnésia depois.

Dentro da obnubilação, o capítulo descreve o estado oniroide.

O estado oniroide é semelhante a um sonho. É uma forma simples, próxima da passagem entre sono e vigília. Há mundo fantástico, ilusões e, às vezes, lembrança posterior.

Outra forma é a embriaguez, caracterizada por leve entorpecimento, exaltação do ânimo, loquacidade, desinibição, crítica diminuída e sensação de mundo irreal. É rara na infância, mas pode aparecer na adolescência, geralmente associada a substâncias.

Depois vem o torpor.

O torpor é mais grave. Há diminuição ou perda importante da lucidez e da vigília. A pessoa só responde a estímulos muito fortes, especialmente dolorosos. A ação voluntária é praticamente nula. Pode ocorrer em epilepsia, traumatismo cranioencefálico, anóxia, tumores, abscessos, infecções e intoxicações.

Depois temos o coma.

O coma é a alteração mais profunda da consciência. Não é possível despertar o paciente. Não há resposta adequada aos estímulos externos e não há atividade psíquica. As causas podem ser lesões supratentoriais, lesões subtentoriais ou alterações metabólicas.

Agora as alterações qualitativas.

O delirium é uma alteração da consciência com desassossego, labilidade afetiva, fantasias, alucinações, ilusões, angústia, terror e participação em cenas imaginadas. Pode haver amnésia parcial ou completa depois. Na criança, uma forma comum é o delirium febril.

A alucinose aguda é diferente. Nela, a consciência está quase lúcida, com pouca desorientação, mas há alucinações importantes, especialmente auditivas. Pode haver ideias persecutórias, medo e angústia.

A confusão mental envolve obnubilação, pensamento desordenado, perplexidade, ilusões, falsas percepções, afetividade instável, perseveração e incoerência. Depois da remissão, pode restar apenas lembrança vaga.

Por fim, o estado crepuscular.

No estado crepuscular, a pessoa pode parecer relativamente normal, mas há estreitamento importante da consciência. Ela pode agir de forma aparentemente organizada, mas dominada por um conjunto restrito de ideias ou impulsos. O início e o fim são bruscos, e costuma haver amnésia posterior ou lembranças fragmentadas. É clássico em epilepsia e histeria, mas também pode ocorrer em quadros orgânicos.

Para fechar: o grande cuidado na infância é não chamar de alteração da consciência aquilo que é apenas imaturidade do desenvolvimento.

A criança pequena pode não ter noção clara de tempo, espaço, causalidade, realidade compartilhada e sequência histórica. Isso precisa ser avaliado conforme idade, cognição e linguagem.

Então, para a prova, guarde a frase central:

Consciência é a função que organiza a experiência do Eu no mundo, no tempo, no espaço e na realidade. Na criança, essa função está em desenvolvimento; por isso, toda avaliação semiológica da consciência precisa ser interpretada à luz do estágio cognitivo e maturacional.